Was ist ein Pflegegrad und was sagt er aus?
Die 5 Pflegegrade geben an, wie selbstständig eine Person in der Lage ist, ihren Alltag zu gestalten und in welchen Bereichen eine Hilfebedarf besteht. Bis 2017 sprach man hier auch noch von Pflegestufen. Die Beurteilung besteht aus verschiedenen Kriterien, etwa ob eine Person in der Lage ist, sich selbst ausreichend mit Nahrung zu versorgen, wie mobil sie ist, ob sie in der Lage ist, ihre Freizeit nach ihren Wünschen zu gestalten oder angemessen zu kommunizieren. Bestehen entsprechende Defizite, kann eine Person in den Kategorien verschiedene Punkte sammeln, die die Einstufung in die einzelnen Pflegegrade zur Folge haben. Daraus folgt: je mehr Punkte, also Defizite vorliegen, desto höher der Pflegegrad.
Wie bekommt man einen Pflegegrad bzw. wie wird die Anpassung vorgenommen?
Am Anfang steht immer der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, also ein Antrag auf die verschiedenen Pflegeleistungen der Krankenkasse/Pflegekasse. Wird dieser Antrag eingereicht beauftragt die Krankenkasse den MD (Medizinischen Dienst), der die Begutachtung vornimmt und letztendlich entscheidet, in welchen Pflegegrad der Pflegeempfänger einzugruppieren ist. Auch bei einer Höhergruppierung/Anpassung wird der MD zu Rate gezogen.
Eine Höhergruppierung ist immer dann vorzunehmen, wenn eine weitere Einschränkung der Person zu befürchten ist und diese voraussichtlich länger als sechs Monate bestehen wird. Beispielsweise, wenn eine dementielle Erkrankung fortschreitet und die Person nicht mehr in der Lage ist, selbstständig und regelmäßig ihre Medikamente einzunehmen.
Der MD arbeitet nach einem bundesweit einheitlichen Verfahren und ist von den Krankenkassen unabhängig.
Tipp: Für die Leistungserbringung zählt das Eingangsdatum des Antrags. D.h. auch wenn die Bearbeitung dauert, werden ggf. Leistungen rückwirkend bezahlt. Also hier nicht zögern!
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
In den meisten Fällen kommt für die Begutachtung ein Mitarbeitender des MD in das Zuhause des Pflegeempfängers, um sich vor Ort ein Bild von der Situation zu machen. Diese Hausbesuche sind für viele Menschen unangenehm, da eine fremde Person in ihre Privatsphäre eindringt und eine Begutachtung vornimmt, was oftmals wie eine Prüfungssituation daherkommt. Aber Entwarnung, denn erstmal muss man vor dieser Prüfung keine Angst haben. Die Prüfer sind Pflegeexperten, die die Situation gut einschätzen können und jeden Tag auf verschiedenste Menschen und Lebensumstände treffen. Trotzdem gibt es hier ein paar Tipps, wie der MD Besuch bestmöglich gelingt.
Tipps:
1. Haben Sie eine Vertrauensperson vor Ort. Das gibt Sicherheit und kann helfen Missverständnisse aufzuklären.
2. Halten Sie medizinisch-pflegerische Unterlagen bereit. Also Arztbriefe, Medikamentenpläne, aber auch Pflegeberichte aus dem Krankenhaus oder vom Pflegedienst.
3. Weniger ist mehr. Der MD prüft nicht, ob die Fenster geputzt sind oder Staub gewischt wurde. Ein Hausputz (am besten noch durch Angehörige) ist nicht nötig, sondern kann eher den Eindruck vermitteln, dass Sie das noch sehr gut selbst erledigen können, obwohl das nicht der Fall ist.
4. Keine Hilfsmittel verstecken. Oftmals ist es unangenehm zu zeigen, dass man auf eine Gehhilfe oder andere Hilfsmittel angewiesen ist. Während des Besuchs werden dann die Zähne zusammen gebissen, um einen möglichst guten Eindruck zu hinterlassen. Auch hier kann gerne ein falscher Eindruck entstehen, der eine entsprechende Ein-/Höhergruppierung verhindert.
5. Nichts erfinden. Man sollte jedoch auch nicht auf den Gedanken kommen, den MD durch Vortäuschung übermäßiger Hilfsbedürftigkeit an der Nase herumführen zu können. Die Mitarbeiter des MD sind Pflegeexperten, die ihre Situation recht gut einschätzen können und vermutlich nicht allzu positiv auf solche Versuche reagieren.
6. Widerspruch einlegen. Sollte ein Antrag oder eine Höhergruppierung abgelehnt werden, kann es sich lohnen, Widerspruch einzulegen. Dieser wird dann an die Ombudsstelle der jeweiligen Krankenkasse weitergeleitet und es besteht die Möglichkeit, dass der Antrag doch noch bewilligt wird.